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요양보험지식

노인장기요양보험제도에서 제공되는 급여에는 어떤 종류가 있나요?

왜 장기요양 5등급까지만 장기요양급여를 받을 수 있나요?

노인장기요양보험제도의 혜택도 받지 못하는데 보험료만 내야 하나요?

노인장기요양보험 인정 및 서비스 이용절차가 궁금합니다.

노인장기요양보험제도는 어떻게 운영되나요?

노인장기요양보험제도와 국민건강보험제도의 차이는 무엇인가요?

○ 국민건강보험은 질병,부상이 있는 자에 대한 입원,외래 및 재활치료 등의 의료서비스 제공을 목적으로 하는 반면,

○ 노인장기요양보험은 고령 및 치매,중풍 등 노인성 질병으로 인한 신체,정신 기능의 쇠퇴로 거동이 불편한 자에 대한 신체활동 및 일상생활 지원 등의 장기요양서비스 제공을 주된 목적으로 합니다.

구분	건강보험	노인장기요양보험
수급자	건강보험가입자 전체(일반국민)	고령으로 인한 중풍,치매 등 심신기능이 취약한 노인 * 65세 미만 중 노인성 질환자 포함
제공자	의료인(의사, 간호사 등)	장기요양요원(요양보호사, 간호(조무)사 등)
제공 장소	의료기관	장기요양기관(시설서비스), 수급자 가정(재가서비스)
제공 형태	의사, 간호사 등이 공동으로 제공	요양보호사, 간호(조무)사 등 장기요양요원이 단독 혹은 공동으로 제공
주요 서비스	수술, 처치 등 의료서비스	대소변 도움, 체위변경, 식사,빨래 등 일상생활 수행을 도와주는 장기요양서비스 * 방문간호 등 일부 의료영역서비스 포함
서비스 한도	의학적으로 질병이나 부상의 치료종료 시까지 자유롭게 이용가능	유효기간과 급여종류 및 월 한도액 범위 내에서 서비스 제공
이용 절차	별도의 신청 없이 이용가능	인정신청 후 등급(1~5등급)을 인정받아야 이용 가능
행정 제재	수단이 다양함 (업무정지, 업무정지 기간에 대응하는 과징금부과, 위반사실 공표)	좌동
자격 증명	건강보험증	장기요양인정서(등급인정자에 한하여 발급)
급여 종류	요양급여+요양비+부가급여 * 건강검진	현물급여(재가급여+시설급여) 특별현금급여(가족요양비)
관리 운영 주체	국민건강보험공단	국민건강보험공단 * 건강보험 사업조직과 구분 * 독립회계 설치운영
급여제한	고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄에 기인하는 경우 등	거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 장기요양인정을 받은 경우 등
기관 지정	당연지정제 * 공익 또는 국가시책 상 적합하지 않다고 인정되는 경우만 제외	소재지 관할 특별자치시,특별자치도,시, 군,구에서 지정(시설 및 인력을 갖춘 경우에 한함) * 지정취소도 특별자치시,특별자치도,시,군,구에서 함 (지정기준부적합, 부당청구 등)
급여비용 심사	건강보험심사평가원 위탁	국민건강보험공단 자체 심사,지급
수가 방식	행위별수가제+포괄수가제(일부) * 의료계 대표자와 계약 방식	일당,회당,시간당 정액제
부당 이득	보험급여비용 상당액 징수 (부정수급, 부당청구 등)	장기요양급여비용 상당액 징수 (월한도 초과사용, 부당청구 등)
구상권	제3자행위로 급여제공사유 발생시	좌동
주요정책 심의기구	건강보험정책심의위원회…보건복지부(보험료율 및 부과점수, 요양급여기준, 수가 심의)	장기요양위원회…보건복지부 (장기요양보험료율, 수가 심의)
재원	건강보험료+국가부담+본인일부부담금 * 건강보험료 (직장:보험료율, 지역:부과점수) * 국가부담(정부지원) (보험료 예상수입액의 14%, 국민건강증진 기금 6%) * 본인부담 : 기관종별,연령별 구분	장기요양보험료+국가부담+본인일부부담금 * 장기요양보험료(건강보험료×보험료율 6.55%) * 국가부담(정부지원) (장기요양보험료 예상수입액의 20%) * 본인부담(시설 20%, 재가 15%)
기관평가	건강보험심사평가원에서 평가 * 항생제 사용률 등	국민건강보험공단이 장기요양급여 평가 * 적정급여 제공여부 등
권리구제	이의신청 및 심판청구, 행정소송 이의신청위원회…국민건강보험공단, 건강보험심사평가원 건강보험분쟁조정위원회 … 보건복지부	이의신청 및 심사청구, 행정소송 * 장기요양심사위원회 … 국민건강보험공단 * 장기요양심판위원회 … 보건복지부

노인장기요양보험에서는 어떤 서비스를 실시하나요?

○ 노인장기요양보험은 고령 및 치매,중풍, 노인성질병 등으로 옷 갈아입기, 세수하기, 화장실 이용하기, 식사하기, 조리하기 및 세탁하기 등 일상적으로 수행하여야 하는 신체동작에 장애가 있어 타인으로부터 장기간 동안 도움을 받아야 한다고 인정되는 자에게 장기요양서비스를 제공하고 있습니다.

- 노인장기요양보험에서 제공하고 있는 장기요양서비스는 신체활동 지원서비스와 일상생활 지원서비스 등이 있습니다.

구분	세부내용
신체활동 지원
세면도움	얼굴과 목,손 씻기 등, 사용물품 정리, 세면대까지의 이동 포함
구강관리	구강청결(양치질 등), 양치 지켜보기, 가글액,물 양치, 틀니 손질, 필요물품 준비 및 사용물품의 정리
머리감기기	세면대까지의 이동보조 포함, 머리감기, 머리 말리기, 필요물품 준비 및 사용물품의 정리
몸단장	머리단장, 손발톱 깎기, 면도, 면도 지켜보기, 화장하기, 필요물품 준비 및 사용물품의 정리
옷 갈아입히기	의복준비(양말, 신발 포함), 지켜보기 및 지도, 겉옷 및 속옷 갈아입히기, 의복정리
목욕도움	입욕준비, 입욕 시 이동보조, 몸 씻기(샤워 포함), 옷 갈아입히기, 사용물품 정리
식사도움	식사 차리기, 식사보조, 구토물 정리
체위변경	체위변경, 일어나 앉기 도움
이동도움	침대에서 휠체어로 옮겨 타기, 집안 내 걷기 또는 보행도움, 산책
신체기능의 유지,증진	관절구축 예방활동, 보행, 서 있기 연습 보조, 기구사용 운동보조, 보장구 장치 도움
화장실 이용하기	화장실 이동지원, 배뇨,배변도움, 지켜보기, 기저귀 교환, 용변 후 처리지원, 필요물품 준비 및 사용물품의 정리
인지활동 지원
인지자극 활동	인지자극 프로그램 준비, 교재 또는 도구를 활용하여 프로그램 실행, 준비물품 정리
신체능력 잔존ㆍ유지	수급자와 함께 신체활동, 개인활동 및 가사활동을 수행
정서 지원
말벗, 격려	안부확인을 위한 방문 및 생활상의 문제 상담, 대화ㆍ편지ㆍ전화 등의 방법으로 급여대상자의 욕구 파악 및 의사 전달 대행
가사 및 일상생활 지원
외출 시 동행	산책, 장보기, 은행, 관공서, 병원 등 방문 시 부축 또는 동행(차량이용 포함)하고 책임 귀가
일상업무 대행	급여대상자가 원하는 식료품 구매와 은행,관공서업무 대행, 병원 약타오기 등
취사	식,재료의 준비, 밥 짓기, 국,반찬하기, 식탁청소, 설거지, 행주 삶기, 음식물쓰레기 분리수거 등
청소 및 주변정돈	급여대상자가 주로 거주하는 장소(방, 거실) 청소, 화장실 청소, 쓰레기 분리수거, 내부정리, 이부자리 정돈, 화장대,책장정리, 옷장,서랍장 등 정리
세탁	급여대상자의 옷, 양말, 수건, 침구류, 걸레 등 세탁과 삶기 등

노인장기요양보험제도는 왜 필요한가요?


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